Содержание
Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – это патология, в основе которой лежит нарушение метаболизма в организме пациента, приводящее к формированию камней в мочевыделительной системе.
Процесс может иметь как первичный, так и вторичный характер. Камнеобразование вторичного генеза развивается вследствие инфекции мочевыделительной системы или стенозов в мочевыводящих путях. У мужчин важным фактором, способствующим возникновению уролитиаза, является наличие аденомы простаты.
По данным современной статистики, мочекаменная болезнь считается одной из самых распространенных патологий, от которой страдают примерно 1-3% взрослого населения. В Российской Федерации уролитиазом болеют 10-15% жителей страны. При этом 70% пациентов с данным заболеванием находятся в трудоспособном возрасте. Согласно статистике, мочекаменная болезнь развивается у мужчин в 2 раза чаще чем у женщин. Среди пациентов урологического профиля от заболевания страдают примерно 30% больных.
В некоторых регионах (эндемических зонах) частота встречаемости заболевания особенно высокая. Эта закономерность объясняется особенностями питания, качеством воды и климатическими характеристиками. На территории стран постсоветского пространства к таким регионам относятся Закавказье и Северный Кавказ, Нижнее Поволжье, Средняя Азия и Беларусь.
Наличие камня в мочевыводящих путях, перекрывающего поток мочи, является прямым показанием к срочному оперативному вмешательству. Травматизация эпителия мочевыделительной системы в ходе миграции конкремента сопровождается нарушением локального кровообращения и развитием воспалительных процессов, что при прогрессировании приводит к деформации мочевых путей и снижению функциональной активности почек. Эти факторы, в свою очередь, повышают вероятность камнеобразования.
Главное условие отказа от срочной операции -отсутствие блока оттока мочи на любом уровне мочевыводящих путей. Поэтому расположение камней в почечных чашечках с узкой шейкой, без всякой перспективы выходя из чашечки и блока мочеточника –это показание к плановому оперативному лечению.
На данный момент, к сожалению, радикальное избавление пациентов от мочекаменной болезни невозможно. Больным предлагается лишь медикаментозная коррекция и особая диета, направленная на снижение вероятности формирования камней и восстановление оттока мочи. При наличии вторичного камнеобразования устранение уролитиаза и выздоровление пациента возможно после лечения основного заболевания, вызвавшего камнеобразование.
Основные методики лечения мочекаменной болезни
Выбор методики лечения мочекаменной болезни определяется широким спектром факторов, которые включают особенности течения патологического процесса, структуры, расположения, размеров и плотности камней в мочевыделительной системе. На данный момент предложены следующие способы устранения уролитиаза:
1. Открытое чрескожное оперативное вмешательство;
2. Эндовидеохирургическая операция (ЭВХ);
3. Контактная литотрипсия (КЛТ), в том числе с отмыванием фрагментов камня;
4. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ);
5. Уретеролитоэкстракция;
6. Консервативная стимуляция отхождения конкрементов из выделительной системы.
При выборе методики лечения важно понимать, что ни один из предложенных способов устранения камней не является универсальным для любого течения патологии. Каждое из направлений лечения имеет свои нежелательные эффекты, осложнения и противопоказания, которые необходимо учитывать при индивидуальном подборе терапии для каждого пациента.
Открытые хирургические вмешательства обычно проводятся в случае наличия камней в чашечно-лоханочной системе почек или в верхних отделах мочеточников. Данные методики не соответствуют современным требованиям мировой медицины, так как пациентам в ходе вмешательства наносится неоправданно большая травма.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия
Дистанционная литотрипсия считается наименее травматичной методикой лечения мочекаменной болезни. В основе данного способа лежит расщепление конкрементов с помощью ударной волны, которая может генерироваться с помощью пьезоэлектрического, электромагнитного или электрогидравлического эффектов.
С помощью рентгенологического или ультразвукового контроля производится точная фокусировка ударной волны, которая предполагает направление максимальной энергии точно на камень при минимальном воздействии на окружающие мягкие ткани.
Во время дистанционной литотрипсии проводится периодическая фокусировка воздействия и оценивается степень разрушения конкремента. После завершения ДУВЛ больному назначается камнеизгоняющее лечение. Методика применяется для удаления конкрементов, расположенных в почках и в любых отделах мочеточников. Однако некоторые отделы мочеточника перекрываются костями таза, что приводит к нарушению фокусировки ударной волны и невозможности проведения дистанционной литотрипсии.
Основным показанием к ДУВЛ является наличие камня размером до 2 см и плотностью до 1800 HU. Некоторые методики дистанционного воздействия позволяют устранить и коралловидные камни при проведении нескольких сеансов литотрипсии.
Противопоказаниями к проведению процедуры являются:
1. Острая форма пиелонефрита;
2. Наличие стеноза мочеточника ниже конкремента;
3. Единичные кисты почек больших размеров и поликистоз почек;
4. Период беременности;
5. Абдоминальное ожирение.
После проведения дистанционной литотрипсии, особенно при разрушении плотных и больших камней, у 7-10% пациентов могут сформироваться остаточные явления – «каменная дорожка». Ее возникновение требует проведения повторной ДУВЛ или стентирования мочеточника, реже больному может потребоваться эндовидеохирургическое вмешательство.
Контактная литотрипсия
Контактная литотрипсия считается одним из важнейших достижений современной эндоскопической медицины. Методика предполагает непосредственное разрушение камня при подведении к нему лазерной, ультразвуковой или механической энергии. В ходе контактной литотрипсии к конкременту под визуальным контролем последовательно подводится эндоскопический инструментарий, включающий струну контактного литотриптора-этап дробления, зонд-литэкстрактор-этам извлечения и стент-катетер, устанавливаемый в финале операции для обеспечения оттока мочи в раннем послеоперационном периоде, когда сохраняется воспатительный отёк тканей.
КЛТ с доступом через естественные мочевыводящие пути (ретроградно) с визуальным осмотром мочевыводящих путей (уретерореноскопией)преимущественно используется при расположении камня в средних и нижних отделах мочеточника, а также в мочевом пузыре.
Однако, существующие в ряде клиник гибкие уретерореноскопы позволяют дробить конкременты в почке.
Противопоказанием к назначению контактной литотрипсии является острая форма пиелонефрита, требующая предварительного стентирования или наложения нефростомы и лечения воспалительного процесса.
КЛТ антеградная выполняется через кожный разрез в поясничной области при наличии у пациента конкремента в почках и относится к эндохирургическим операциям, выполняемым в рентгеноперационной, под рентгеновским, ультразвуковым и эндоскопическим контролем.
Эндовидеохирургические операции
Эндовидеохирургические вмешательства, как и открытые операции, проводятся в положении пациента на здоровом боку. В некоторых случаях, когда более удобен разрез через живот, больной лежит на спине. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом с применением ИВЛ.
С помощью минимального разреза мягких тканей обеспечивается доступ в почечную лоханку. При помощи оптического оборудования камни обнаруживаются, заводится струна литотриптора. Процесс дробления отслеживается на экране рентгеновской С-дуги и ультразвукового сканера. При необходимости проводится эвакуация остатков камня через канал литотриптора с током стерильной жидкости. Вмешательство завершается установкой стента или нефростомы, необходимых для нормализации отведения мочи.
Показаниями к проведению эндовидеохирургических операций являются множественные или коралловидные камни в почках или верхних отделов мочеточников, а также наличие стеноза в более дистальных отделах мочевыводящих путей.
Противопоказаниями к процедуре являются патологии свертываемости крови и невозможность осуществления эндотрахеального наркоза.
Заключение
Каждый больной имеет индивидуальные особенности течения мочекаменной болезни. Способ малоинвазивного вмешательства, который необходим пациенту, подбирается лечащим врачом или консилиумом в зависимости от характера камня, анатомических особенностей выделительной системы, возраста и общего состояния пациента.
Специалисты нашего Центра при выборе методики лечения руководствуются современными клиническими рекомендациями. Учитываются технические возможности клиники и особенности квалификации врачей. Это позволяет добиться оптимального результата лечения для каждого пациента.